О хернијама уопште

Спина бифида (спина бифида) - спина бифида: узроци и последице

Спин бифида се сматра конгениталним дефектом у развоју кичме и кичмене мождине. У овом случају, неурална цев кичмене мождине се не затвара, кичмена мождина је недовољно развијена. Такође се не формирају и пршљенови на патолошком месту, што у коначници утиче на укупну функционалност кичме. Леђа бифиде код деце нису тако ретка, са отприлике једним новорођенчетом на хиљаду.

Болест је различитог степена тежине. Брзо решавање овог проблема није увек ефикасно.

Компликације

Такав патолошки процес као Спина Бифида може проузроковати не само физичку неспособност, већ и проблеме дјеце у интелектуалном развоју. Колико ће бити озбиљне последице и колико ће бити утјешна прогноза, утичу величина и површина лезије кичмене мождине и дерматолошки поремећаји. Као резултат тога, Спина Бифида код деце може да развије хидроцефалус мозга. У овој ситуацији, потребно је хитно испумпати вишак влаге из главе у абдомен. Таква операција се може обавити у првим данима живота.

Дете не контролише дефекацију и мокрење, није у потпуности или делимично у стању да контролише и осети ноге. У многим случајевима потребно је прибјећи помоћи ортопедских помагала, штака, инвалидских колица.

Друге компликације могу бити:

  • Смањено учење
  • Проблем читања и говора
  • Смањена пажња
  • Немогућност да се претпостави
  • Дерматолошке болести,
  • Поремећај функције гастроинтестиналног тракта,
  • Индивидуална нетолеранција на латекс,
  • Упала генитоуринарног система,
  • Лов емотионал бацкгроунд.

Слика тијека болести

Спина бифида се јавља у трећој недељи трудноће. До тог времена, ембрион је већ завршио формирање неуралне цеви, мозак и кичмена мождина, као и најважнији органи и системи органа, почињу да се формирају.

Формирање неуралне цеви почиње формирањем неуралног жлеба на ембриону. Тада би ивице живчаног жлеба требало да расту заједно одозго тако да се жлијеб затвори и формира се неурална цев.

У неким случајевима, бразда се не затвара у потпуности, што доводи до појаве болести спина бифида. Вертебра у подручју непотпуног затварања неуралне цеви такође не може правилно да се формира. Они могу бити делимично или потпуно подељени.

Бифидина леђа се развијају у детету које је још у материци

У најбољем случају, пршљенови неће имати спиналне процесе, у најгорем случају, пршљена ће бити толико неразвијена да ће се кичмена мождина проширити изван кичме. У овом случају, нервна влакна се обично налазе у кожној врећици која излази из леђа новорођенчета. Аномалија обично погађа 3-6, рјеђе - 1-2 сусједна пршљена.

Тренутно леђа бифида често подложна корекцији и лечењу. Иако је у пракси то веома тежак процес, који захтева хируршку интервенцију и дугорочну рехабилитацију.

Класификација

У зависности од тежине, постоје три врсте спина бифиде.:

  1. Скривена Спина Бифида или спина бифида оццулта. У овом облику болести, људска кичмена мождина се развија сасвим нормално. Симптоми се могу детектовати само рендгеном. На рендгенском снимку може бити приметно да неки од пршљенова (најчешће лумбосакралне кичме Л5-С1) имају пукотине или друге дефекте. У основи, пацијент уопште не осећа патологију. У веома ретким случајевима, пацијенти са латентном спина бифидом могу да доживе бол у леђима и ногама због поремећаја мишића. Такође, ова патологија може довести до болести мокраћне бешике и црева и сколиозе. Вјероватноћа било каквих симптома смањује правовремено откривање латентне спине бифиде и употребу посебног корзета.
  2. Менингоцеле. Са овом патологијом, кичмена мождина, која нормално треба да буде у спиналном каналу унутар кичме, иде даље од ње. То је због абнормалног развоја пршљенова - они не затварају потпуно спинални канал. Код пацијената са менингокелом, на леђима се појављује врећица у којој се налазе мембране кичмене мождине - тврде, арахноидне и меке. Понекад су избочине прекривене кожом преко ових шкољки. Најчешће се менингокела јавља у лумбалној кичми, али се дешава иу грлићној и грудној кости. Овај облик спине бифиде је умерен у тежини - кичмена мождина се или не оштећује, или се у њој развијају дефекти умерене опасности.
  3. Миеломенингоцеле или спина бифида цистица. Три четвртине пацијената са спина бифидом пате управо од овог, најтежег облика болести. Постоји тзв. Церебрална кила - избочина кичмене мождине заједно са кичменим коренима кроз неразвијене пршљенове. Кила може бити покривена кожом, али понекад нема покривеног церебралног ткива. Озбиљност болести зависи од локације церебралне киле - што је мањи дефект, то су симптоми мање изражени. Ако се хернија налази ближе крају кичме, болест се може изразити само кршењем бешике и црева. Ако се хернија налази виша, може се развити парализа доњих екстремитета.

Врсте спина бифиде

ИЦД код болести

У међународној класификацији болести спина бифида има К05 код и налази се у секцији урођених аномалија. Карактерише се као непотпуно затварање спиналног канала. Истовремено, скривена спина бифида (спина бифида оццулта) налази се у класификацији засебно - под шифром К76.0.

Опис болести

Спина бифида је озбиљна малформација кичменог стуба (спинални дисрафизам или рахишиз), често се јавља заједно са хернијом мембране, која стрши кроз коштани дефект (менингокеле или менингомилоцеле).

У неким случајевима, леђа бифиде се одвијају са дисплазијом кичмене мождине, то јест миелодисплазијом. У овој патологији, неурална цев није формирана од неуралне плоче, већ кичмена мождина остаје само у примитивном облику (мијелоза).

Спина бифида постоји искључиво у деветој недељи трудноће. Са дефектом у петом делу неуралне цеви (њеном не-затварању) дијагностицира се спина бифида, која је, у ствари, назначена термином спина бифида.

Срећом, ова малформација кичменог стуба се може третирати са довољно високом ефикасношћу.

Статистика морбидитета

Од описа болести спроведена су многа истраживања и запажања, што је у коначници дало много статистичких података о болести спина бифида. Статистика инциденције је релативно висока - болест погађа од једне до двије на хиљаду новорођенчади.

Постоје и друге статистике о овом окретању бифида, наиме:

  • учесталост поновљених порођаја са дијагнозом леђа фетуса бифиде - 6-8% (што директно указује на генетски фактор ове болести),
  • око 90% беба са леђа бифиде се рађају од родитеља којима није дијагностикована ова патологија у породичној историји и при рођењу друге деце,
  • код 1 од 1000 пацијената са леђима бифида, дијагностикује се патологија бешике или црева, слабост мишића доњих екстремитета и сколиоза,
  • миеломенингоцелеал облик леђа бифида (тзв. спина бифида цистица) чини 75% свих случајева дефекта.

Колико је и колико опасно?

Сви облици болести бифида могу дати прилично озбиљне проблеме понекад чак и фаталне компликације.

Са спина бифидом постоји могућност развоја следећих компликација:

  1. Поремећаји бешике и црева.
  2. Слабост ногу, сколиоза.
  3. Излаз кичмене мождине из кичме (церебрална кила).
  4. Парализа ногу.
  5. Зауставите формирање неуралне цеви или њено одсуство.
  6. Неуспех аналне пулпе и уринарних сфинктера (фекална и уринарна инконтиненција).
  7. Капиларна хемангиома.
  8. Истицање цереброспиналне течности (течност која испире мозак).
  9. Хидроцефалус (и ова болест се може развити чак и након третмана леђне бифиде).
  10. Оклузија цереброспиналне течности из четвртог вентрикула.

Узроци

Не постоји једини разлог за развој леђне бифиде, болест се развија само због читавог низа негативних фактора. Сматра се да је главни узрок спина бифиде комбинација неколико фактора наведених у наставку:

  • генетска предиспозиција
  • након 35 година
  • различитих спољних фактора
  • недостатак витамина код жена током трудноће,
  • ефекти рубеоле или грипа на мајку детета,
  • тровање родитеља диоксинима у историји или током трудноће,
  • недостатак фолне киселине у телу трудне жене.

Поново, сваки горе наведени фактор није независан узрок развоја спина бифида, укључујући наследну предиспозицију.

Врсте болести

Постоје три главна подтипа болести леђне бифиде, који се разликују не само по клиничкој слици, већ и по тежини курса и коначном резултату.

Дакле, постоје следећи облици ове болести:

  1. Подтип спина бифида оццулта: одвија се прилично глатко, ретко даје тешке или фаталне компликације. У већини случајева, болест се одвија тако лако да је ни не примећује, а пацијент у одраслој доби уопште не зна за његово присуство.
  2. Подтип менингокеле: у овом облику постоји дефект у кичми, у коме кости не покривају у потпуности кичмену мождину. Више се одвија релативно лако, али понекад захтева хируршку интервенцију.
  3. Подтип миеломенингоцеле (спина бифида цистица): најтежи облик спине бифиде. Код ње, део кичмене мождине „испада“ кроз дефект кичме (церебрална хернија). Овај облик болести износи 75% свих случајева повратне бифиде.

Симптоми и дијагноза

Дијагностика спина бифиде се изводи различитим методама које се могу користити појединачно или у комбинацији (што је много пожељније). Биохемијска дијагноза укључује проучавање а-фетопротеина и ацетилхолинестеразе у серуму крви мајке или амнијске течности.

Интраскопске студије фетуса, на пример ултразвучне и магнетне резонанције, такође пружају веома информативну и дијагностичку тачност.

Симптоми бифиде леђа код одраслих могу бити следећи:

  • необјашњиви болови у ногама, у перитонеуму (на нивоу бешике или у доњој трећини црева),
  • слабост или потпуна парализа доњих екстремитета,
  • акутни бол у неком сегменту кичме (точкасти бол), отежан палпацијом овог сегмента,
  • тешке главобоље
  • појаву капиларних хемангиома на кожи.

Тренутно је најефикаснији и релативно сигуран начин лечења спине бифиде хируршка операција која је у надлежности феталне хирургије. Можда не само постпартална хирургија, већ и интраутерина.

У овом случају, опција избора је интраутерини третман, који побољшава укупну прогнозу и смањује вјероватноћу уградње вентрикуло-перитонеалног шанта. Поред тога, ова могућност лечења повећава шансе за каснији потпуни физички развој бебе.

Код обезбјеђивања болесног дјетета адекватним лијечењем и накнадном његом, прогноза за спину бифиду је повољна. Иако могу постојати негативне посљедице операције, у пракси су изузетно ријетке.

Превенција појаве

Једина метода проучавања спина бифиде која има високу ефикасност је примена фолне киселине у умереним дозама. То је толико ефективно да ће у земљама Европске уније увести правило за обавезан унос овог додатка свим трудницама.

За ефикасну профилаксу леђне бифиде се прописује најмање 400 микрограма фолне киселине дневно (специфична доза се одређује појединачно и само од стране лекара). У овом случају, унос фолне киселине треба да се врши не само током трудноће, већ и током њеног планирања.

Због такве једноставне методе профилаксе у Италији пет година, било је могуће смањити учесталост бифидуса назад за 60%.

Који лекари се баве лечењем?

Дијагноза леђа бифиде код одраслих током клиничког прегледа или посете породичном лекару компликује чињеница да у већини случајева лекари на клиникама имају оскудне идеје о овој болести.

Из тог разлога, ако је потребно, у дијагностици и третману леђне бифиде, и код одраслих и код деце, неопходно је применити високо специјализоване специјалисте. Прецизније, неуролози, неонатолози, генетика и неурохирурзи су укључени у ову болест.

Када планирате операцију, можда ћете морати да се консултујете са пластичним хирургом да бисте смањили трагове третмана.

Спинал анатоми

Кичма се састоји од 33-35 пршљенова, подељених у 5 делова - цервикалне, торакалне, лумбалне, сакралне, тртачеве. На грлићу материце налази се 7 пршљенова, на грудном пршљену, на лумбалном и сакралном дијелу 5, док се пршљенови сакралног кичме спајају и формирају снажну структуру - сакрум, који подржава леђну колону.

Прстени кичме су непостојани и представљају остатке атавизма - неразвијеног репа. Код људи се може приметити од 2 до 5 кичифских пршљенова, који такође расту заједно и формирају репну кост. Сваки пршљен има тело, рупу, попречни и спинозни процес, а такође, у зависности од одељења, своје карактеристике.

Сви отвори кичме формирају се у кичменом стубу, који носи кичмену мождину. Кичмена мождина је део централног нервног система, која је одговорна за пренос импулса из мозга, контролише функционисање унутрашњих органа и одговорна је за рад безусловних рефлекса.

У својој структури, кичмена мождина се састоји од тела другог ефектора и првих аферентних неурона, аксона и дендрита језгра кичмене мождине и мозга. Кичмена мождина има мембране које га штите од оштећења и инфекције страних организама. Кичмена мождина има задње и предње рогове који ослобађају кичмене живце.

Кичмени живци формирају нервни плексус - цервикални, брахијални, лумбални и сакрални, који инервишу различите мишићне групе и људску кожу. Ако су ови плексуси оштећени, доћи ће до разних дисфункција унутрашњих органа и губитка моторичке активности.

Кичма има бројне интервертебралне зглобове, који садрже лигаменте између пршљенова и вертебралних дискова - амортизера, који се налазе између тела пршљенова. Вертебрални диск се састоји од желатинозног тела и влакнастог прстена - када дође до руптуре потоњег, корени кичмене мождине су насукани - интервертебрална кила.

Такође, кичма је окружена са два слоја мишића - дубоким и површним. Оба су одговорна за стабилност кичме и способност особе да окрене тело десно и лево, савије се и растегне, направи завоје.На врху мишића је кожа која штити мишиће и органе испод оштећења од спољашњих фактора.

Шта је бацк бифида?

Ова патологија, према ембриологији, развија се у деветој недељи трудноће. То је непотпуно затварање развијајуће нервне цеви - будућност кичмене мождине и кичме. У исто време, цепање тела кичмене мождине видљиво је на погођеном подручју.

У зависности од озбиљности болести, тело кичмене може бити подељено или делимично - неће бити спиноус процеса, лук пршљенова неће бити делимично спојен. У тежој фази - лук пршљенова ће бити потпуно одсутан и нервна влакна ће изаћи. Ово извана формира кожну врећицу са кичмом мождином или без превлачења коже.

Обим болести

Спина бифида се најчешће јавља на нивоу лумбосакралног споја - на нивоу пршљена Л5 и С1. Издвојите облик умерене и тешке тежине. Хируршки захват има умјерену тежину и има за циљ лијечење болести, ау већини случајева се обнављају функције кичмене мождине.

Умерена јачина се карактерише дељењем пршљенова са губитком функције без оштећења кичмене мождине или лакших повреда.

Са тешком озбиљношћу, лечење болести ће имати за циљ ублажавање стања пацијента - уклањање тешких симптома болести, обнављање функције органа. Истовремено, потпуни опоравак је готово немогућ. За задњу страну бифиде разликују се следеће фазе:

  • Менингоцеле,
  • Липоменингоцеле,
  • Миеломенингоцеле.

Менингоцеле је умјерена болест. Кичмени канал није затворен, менинге су делимично избочене кроз леђа у облику кесице, у којој се накупља цереброспинална течност. Најчешћи је менингокеле лумбалних пршљенова, међутим, постоје патологије у торакалном и цервикалном региону. Тежина последица ће зависити од тога колико високо се налази аномалија.

Липоменингоцеле се одликује чињеницом да липид, или масна влакна ометају мембрану кичмене мождине и притиска је, ометајући функцију. У неким случајевима, уместо да се уништава кичмена мождина, могуће је само згуснути масно и везивно ткиво које притиска кичмену мождину.

У овом случају долази до дисфункције унутрашњих органа који су инервисани дуж кичмене мождине. Нижи орган се налази, нижи ће бити област кичмене мождине која је инервира. Парасимпатичка инервација је на нивоу сакралног плексуса, па често, ако је лумбална кичма оштећена, карлични органи - ректум, мокраћна бешика, неће функционисати нормално.

Миеломенингоцеле се сматра најтежом дијагнозом за лијечење и носи најтеже посљедице за пацијента. Кичмена мождина када миеломенингоцеле испадне - постаје видљива заједно са коренима. Сложеност варира - кичмена мождина може једноставно да се примети - нема покровних ткива слабина или испадају.

Миеломенингоцеле се сматра најтежом формом - исход готово увек укључује губитак доњих екстремитета и црева, међутим, уз правилну терапију и квалитетну хируршку интервенцију могуће је обновити облик кичме и спасити живот.

Симптоми варирају у зависности од облика болести. То укључује различите степене видљивости кичмене мождине и деформације на нивоу различитих делова кичме:

  • Парализа удова
  • Поремећаји говора
  • Деформитети кичмених костију - сколиоза, деформације ребара, карлица,
  • Истискивање материје мозга
  • Дисфункција органа
  • Повреде површинских слојева тела,
  • Проблеми са мишићном масом леђа,
  • Поремећаји срца и плућа.
  • Видљиви симптоми.

У суштини, сви симптоми су различите посљедице соја. Видљиви поремећаји су међу најзначајнијим дијагностичким симптомима. Када се сакрију поделе, видљива су места у пољу патологије, дипс у леђима.

Са развојем тежег облика болести, могу се приметити озбиљнији спољни симптоми - ретроградно померање пршљенова, одсуство коже, врећица за кожу која садржи масу кичме.

Парализа и говорни поремећаји

Ако је кичмена мождина оштећена, приметиће се парализа горњих или доњих екстремитета. Могуће су различите врсте оштећења - ако се спина бифида налази ближе доњем делу леђа, посматра се само парализа доњих екстремитета и карличних мишића. Ако се парализа налази изнад 2. пршљена грудног подручја, парализа целог тела се обично додаје поразу ногу.

Поремећаји говора зависе од величине померања кичме. Истовремено, кичмена мождина почиње да врши притисак на мозак мозга, узрокујући њихову деформацију. Деформација доводи до кашњења у развоју говора, функција органа, оштећења вида. Осим тога, могуће је развити хидроцефалус - воденицу мозга, што доводи до смрти дјетета.

Поремећаји кичме

Спина бифида доводи до разних поремећаја кичме. То укључује сколиозу, спондилолистезу, кифозу, лордозу, интерартикуларну хернију или одсуство интервертебралних дискова. Сколиозу карактерише присуство закривљености кичме - један или више пршљенова одступају у одређеном правцу.

То се дешава због поремећаја у развоју пршљенова - цијела преклопна краљежница успорава због тога, а развојна дисфункција се примјећује у доњим краљешцима - због недостатка притиска, доњи пршљенови се могу размножавати, њихова тијела и лукови слабе, јер под притиском њихова снага постаје већа.

Лордоза и кифоза су по природи сколиоза, која се јавља у фронталној пројекцији. У случају патолошке кифозе, торзија кичме ће се посматрати уназад, у случају лордозе, кретањем напред. Промене пред нормалним положајем кичме ће се звати антероградни, постериорни - ретроградни. Нормално, кифоза и лордоза формирају природне кривине кичме.

Спондилолистеза се подразумева као померање пршљенова са свог нормалног положаја - често се дешава са горњим и доњим пршљеновом од расцепа. Цепање пршљенова може проћи на њима - такође неће бити спинозних процеса, могуће је повећање у подручју пролапса кичмене мождине.

Због поремећаја кичмене мождине, може доћи до неправилног развоја интервертебралног диска - фиброзна мембрана постаје тања и, под довољним притиском, подерана и притиснута, формирајући хернију. Кила притиска парвертебралне корене и кичмену мождину, изазивајући компликације синдрома и јаке болове.

Болни синдроми због дисфункције кичме могу изазвати развој болног фокуса у мозгу, што доводи до епилепсије - спонтане масовне активности неурона, што доводи до губитка свијести, грчева и смрти.

Дисфункција органа

Код поремећаја кичмене мождине примећени су различити поремећаји кичмене мождине, што доводи до нарушене инервације органа трупа. На нивоу лумбалног и сакралног плексуса су нервни завршетци који инервишу ректум, органе урогениталног система.

На нивоу грудног коша су нервни корени, од којих инервација долази до срца, плућа, стомака, јетре, ендокриних жлезда, малих и великих црева. Брахијални плексуси, поред мишића горњих екстремитета, такође дају гране срцу и плућима. Цервикално инервира мишиће врата, грла, душника, органа у устима.

Сходно томе, у случају повреда у лумбалном подручју, доћи ће до повреда глатких мишића генитоуринарног система. Спина бифида на горњим нивоима ако је оштећена кичмена мождина узроковат ће абнормалности у свим органима испод. Дакле, што је већа штета, то ће симптоми бити опсежнији.

Деформисана кичма ће проузроковати велико оштећење артерија и вена, што ће ометати доток крви у органе, узрокујући некрозу, са некротичним лезијама које захватају сва околна ткива, доводећи дијете у ризик.

Остали симптоми

Повреда коже је могућа код миеломенингоцеле, у којој неће бити коже. Поремећаји у раду срца настају због повреде његове симпатичке и парасимпатичке инервације, која је одговорна за срчани ритам. Плућа због поремећаја функције срца могу бити изложена едемима.

Мишићи леђа су у великој мери зависни од положаја пршљенова, јер се углавном одбијају од кичме и одговорни су за њихову локацију. Када закривљеност може бити видљива оштећења, грчеви или неразвијеност мишића. Треба напоменути да већина симптома није нужно знак менингокеле, јер се понекад благо деформирање дешава без спољних знакова.

Због своје специфичности, леђа бифидума се не могу лечити, а сва терапија је усмерена ка ублажавању ефеката и ублажавању симптома и развојних бочних синдрома. Главна патологија код одраслих је развој болести уринарног тракта и ректума.

Методе укључују:

  • Стабилизација мокрења,
  • Ублажавање процеса нарушавања само-уринирања и дефекације,
  • Операција сплит вертебра,
  • Стимулација захваћених органа
  • Олакшање спиналних синдрома.

Терапијске методе

Пошто је пети пршљен највише погођен, јавља се повреда у процесу исцједка урина, фекалне инконтиненције и поремећаја функције сфинктера. Прије свега, они проводе катетеризацију урогениталног тракта стерилним катетером, проводе мјере за опуштање или, обрнуто, враћају функцију ректалног сфинктера.

Методе физиотерапије, електротерапије мокраћне бешике, провођење новокаинских блокада и узимање адренергичних блокатора обнављају бешику.

У неким случајевима такви методи можда нису ефикасни, јер грч може бити дуг и тежак. У овом случају, прво покушајте да опустите сфинктер увођењем ботулинум токсина. То привремено уништава мишић, хитно уклања грч. У овом случају, много је важније, јер се због продуженог задржавања урина може развити интоксикација организма, што доводи до смрти.

Хируршка интервенција

Ако овај метод није применљив, прибегните хируршкој интервенцији. Често се ради спречавања интоксикације и оштећења бубрега наметне стома од бешике. Стома - вештачки отвор између органа и спољашњег окружења. За то се може користити ткиво слепог црева, које има афинитет за тело и неће бити одбачено.

У случају оштећења сфинктера могу се поставити пластични и био-органски имплантати, који га замењују и омогућавају враћање функције бешике и ректума.

Након рестаурације мокраћног система, узима се за рестаурацију кичмене мождине и раздвојени пршљен. Ове операције се сматрају тешким, јер свака хируршка интервенција у кичменој мождини потенцијално је опасна због развоја бактеријских инвазија под омотачем.

Оштећени краљежак се обнавља уз помоћ имплантата који формирају нормалну вањску слику краљежнице. У исто време, поред обнове лука, често се замењује и кичмени диск, јер се током повреде често јављају деструктивне промене у фиброзном прстену.

После операција, такви пацијенти су скоро увек тешки, прописани су строгим постељама са позом “на стомаку” или “са стране”, јер шивање коже кичме и зарастање траје дуго. Пацијенти након такве операције захтијевају посебну и темељиту његу.

Цепање у торакалним и цервикалним краљешцима

Ако се процес цијепања догодио у већем дијелу, гастроинтестинална терапија мора бити додана у рестаурацију мјехура. Често се пацијент у овом тренутку пребацује на интравенску дијету, с обзиром да повреде утичу на ензиматски део желуца и дванаестопалачног црева, као и на повреде цревног мотилитета.

Након што се стање пацијента стабилизује, обављају се хируршке интервенције за обнављање оштећеног краљешка, јер поремећаји могу бити у фази синдрома, а пацијент ће се суочити са доживотним инвалидитетом и наглим падом животног стандарда.

Шта је назад бифида

Болест је ретка - јавља се у једном случају од 1-1,5 хиљада новорођенчади. Патологију карактерише непотпуно затварање неуралне цеви, неразвијеност кичмене мождине и неколико пршљенова и протрузија кичмене киле. Спина бифида се може уочити у целој њеној дужини, али у 80% болесника патологија се примећује у лумбалном подручју, најчешће на нивоу С1 пршљена.

У КСВИИ веку је описана таква болест, коју карактерише туморска избочина на кичми. То је стање које се звало леђа Бифида, фотографија се може наћи у свим медицинским референтним књигама. И тек крајем КСИКС века откривено је да се патологија може одвијати у латентном облику, без избијања хернија.

Научници још увек нису тачно схватили зашто се понекад дијете рађа са спина бифидом. Највероватније се патологија развија као резултат заједничког утицаја на фетус генетских и спољних негативних фактора. Стога можемо разликовати следеће узроке болести:

  • насљедна предиспозиција - у породицама у којима се таква патологија догодила, постоји 10% шансе да се она развије код дјетета,
  • Недостатак фолне киселине у телу трудне жене доводи до абнормалног формирања нервног ткива,
  • дијабетес мелитус узрокује болест, ако мајка има повећан ниво глукозе у првом триместру трудноће,
  • старост мајке после 40 година повећава вероватноћу генетских мутација
  • узимање одређених лекова, нарочито антибиотика или антиконвулзива,
  • пити алкохол или пушити
  • вирусне инфекције које се преносе у раној трудноћи - рубела, инфлуенца,
  • гојазност или метаболички поремећаји,
  • утицај на тело жене са високом температуром у првом тромесечју трудноће, на пример, приликом посете купатилу или сауни.

Дијагностика

Леђа Бифиде је урођена болест, често узрокована генетском предиспозицијом. Стога се дијагноза може поставити чак и током трудноће. Неурална цев фетуса се обично затвара до краја првог месеца интраутериног развоја. И уз уобичајене дијагностичке мере, могуће је детектовати присуство болести у овом тренутку.

Међутим, недостатак пренаталне дијагностике је у томе што није у стању да одреди тип патологије. Наиме, важно је спријечити компликације. Стога се свим трудницама које имају сумњу на развој кичмене дефекте код дјетета препоручује царски рез. У том случају, могуће је спријечити оштећење кичмене мождине у случају отвореног цепања, као и, ако је потребно, одмах извршити операцију затварања. Ако сумњате на тешку спину бифиду, може се препоручити абортус, јер миеломенингоцеле у већини случајева доводи до озбиљног инвалидитета.

Најчешће се присуство спине бифиде детектује током ултразвучног прегледа труднице.Такође су потребни генетски тестови крви, а понекад и амниоцентеза - унос интраутерине течности. То вам омогућава да одредите ризик од развоја отворених кичмених деформитета. Њихова могућност указује на повећање концентрације алфа-фетопротеина у крви трудница и амнијског серума. Таква рана дијагноза патологије омогућава вам да изаберете сигурнији начин рођења, да бисте спречили оштећење или инфекцију кичмене мождине.

Код новорођенчади, само тешки облици спина бифида са хернијалном избијањем кесица могу се одредити спољним знацима. Коначна дијагноза се поставља након дијагностичких процедура. Потреба за додатним прегледом може указати на присуство тачке на леђима, депресије, као и ниског тонуса доњих екстремитета.

Често се леђа Бифиде код одраслих дијагностикују само на заказаним прегледима или након одласка код лекара због неуролошких симптома или уринарне инконтиненције. Присуство дефекта кичме детектује се помоћу МРИ, ЦТ или Кс-зрака.

Ова болест се сматра неизлечивом, чак и уз повољан ток посљедица остаје за живот. Али лечење је још увек неопходно. Све терапеутске мере треба да имају за циљ спречавање оштећења кичмене мождине и нервних корена. Такође је важно да се очувају функције удова и органа мале карлице.

Код менингокеле и мијеломенингокеле код новорођенчади, пожељно је да се одмах након рођења спроведе хируршко лечење. Операција ће затворити шупљину, очувати функцију кичмене мождине и спријечити њено даље оштећење. Ово је посебно важно код отворене шупљине, јер у овом случају постоји висок ризик од инфекције, што ће довести до смрти. Изреже се хернијална врећа, ако су у њој присутни корени кичмене мождине, урањају се у спинални канал. Затим се рупа затвори кожним залисцима и зашије.

Али операција не решава све проблеме, већ је само прва фаза третмана. А ако су нерви оштећени, не могу се вратити. Дакле, парализа или пареза удова, који су уочени након рођења, такво ће дијете остати до краја живота.

Поред тога, 80% деце са спина бифидом треба обилазак мозга јер се развија хидроцефалус. Неопходно је обезбедити одлив течности кроз шант, који се уграђује за цео живот.

У постоперативном периоду важно је спровести све потребне рехабилитационе мјере. Од праве бриге о пацијенту зависи од тога да ли се може нормално кретати. Иако у тешким случајевима пацијенти најчешће захтевају инвалидска колица, штаке или специјалне потпоре. Неопходно је припремити мишиће за кретање убрзо након рођења. За ову масажу и специјалну гимнастику се ради. У благим случајевима болести без хернијског протрузија, пацијенти могу водити нормалан живот.

Код одраслих, операција је индицирана само ако постоје озбиљни неуролошки симптоми. Обично, ако имају ову болест, наставља се у латентном облику. Због тога се прописује конзервативна терапија за спречавање компликација. То може бити терапијска вежба, масажа, физиотерапијске методе, употреба ортопедских корзета. Веома је важно ојачати имунолошки систем да би се спречила инфекција оштећене кичмене мождине.

Разлози за развој бифиде леђа

Данас, медицина нема тачне информације о узроцима таквог дефекта у развоју кичмене мождине. Ова патологија се јавља са кумулативним ефектом на фетус насљедни, инфективни, токсични и други фактори. Међутим, ниједна теорија појаве леђа бифиде нема непобитан доказ.

Почетак болести је узрокован изложеношћу факторима околине. На пример, у регионима са неповољним условима животне средине, леђа бифиде су чешћа. Ризик од раздвајања повећава неке лекове који се узимају у једном или другом периоду трудноће. Злоупотреба алкохола (посебно сурогати) много пута повећава ризик од аномалије раста кичме у фетусу.

Одвојено, потребно је рећи и за дијабетес као један од одлучујућих фактора у развоју аномалне структуре кичме у фетусу.

Узроци повратне бифиде

Разлози за развој бифиде леђа укључују генетске, расне и еколошке факторе, од којих води неадекватан унос фолне киселине. Хромозомске абнормалности се сматрају могућим узроком, посебно под утицајем тератогених фактора.

Већина новорођенчади са мијеломенингокеле се рађа у породицама у којима су друга деца здрава. Међутим, у случају наредне трудноће, повећава се ризик од појаве другог болесног дјетета.

Фактори који повећавају вероватноћу да имају бебу са леђном бифидом:

  • дијабетес мелитус гестациони или пре трудноће,
  • гојазност мајке
  • хипертермија (мајчина грозница или посета купатилу, сауни, топла купка),
  • узимање антиепилептика (карбамазепин) и средстава за стимулацију овулације,
  • дејство интензивног магнетног поља, опасног отпада, дезинфекцију нуспроизвода воде за пиће и пестицида.

Најмање половина случајева повратка бифиде је повезана са недостатком фолне киселине. Стога се унос овог витамина препоручује свим женама током планирања трудноће и рађања.

Механизам развоја

Током интраутериног развоја, пупољак нервног ткива (неуроецтодерм) развија се у нервни жлеб, који се постепено продубљује и формира неуралну цев. Фузија ивица живчаног жлеба почиње од центра и шири се на главу и доње крајеве, завршавајући до 25. дана развоја ембриона. Обично се до 8. недеље трудноће формира веза између неуралне цеви и вентрикуларних пупољака, али код пацијената са тешким облицима леђне бифиде, овај процес се чини поремећен.

Неке студије показују да не дозвољава правовремено затварање неуралне цеви до превелике количине ткива које формира такозвани чешаљ. Друга хипотеза је да је цев која је већ затворена прекинута када се притисак ЦСФ-а повећа у најслабијим тачкама - у доњем и крају главе. Ова теорија се сматра највероватнијом. Такве повреде настају између 17. и 30. дана трудноће, када трудница често не зна да је трудна. Величина плода у овом тренутку није више од зрна пиринча.

Менингокела, или циста слузнице кичмене мождине, узрокује неуролошка оштећења ако укључује нервно ткиво (у овом случају, они говоре о мијеломенингокеле). Када неурална цев није потпуно затворена, јавља се миелоза - спинална кила. Миеломенингоцеле се јавља када се неурална цев не затвори, што доводи до отворене повреде или цисте, која укључује измењену кичмену мождину, нервне корене, мождане мембране, кичмена тела и кожу.

Миеломенингоцеле је често праћена абнормалним развојем мозга са карактеристичним аномалијама нервног система, као што је хидроцефалус. Такође се често јавља дисплазија мождане коре, полигигија (мали гирус), поремећај у развоју таламуса и цорпус цаллосум. Поред тога, ткива која окружују неуралну цев, која касније формирају пршљена и ребра, могу се неправилно развити.

Незаштићени неуронски елементи су озбиљно угрожени током порођаја. Механички су оштећени, а могуће је и сушење ткива, ожиљци и поремећај у снабдијевању крвљу. Неуролошка оштећења обично доводе до поремећаја рада црева и бешике, што се манифестује инконтиненцијом урина и фекалија у старијој животној доби. Такође, кршење инервације мокраћне бешике доводи до његовог сталног смањења и развоја хидронефрозе - експанзије бубрежне карлице због потешкоћа излучивања урина. Уз инфекцију уринарног тракта и затајење бубрега, ово је један од главних фактора који одређују очекивано трајање живота пацијената са спин бифидом.

Познато је да живци одговорни за флексију и ширење у зглобовима доњих екстремитета, одступају од кичмене мождине на различитим нивоима. Поразом одређеног сегмента долази до мишићне неравнотеже која доводи до контрактура зглобова и развојних поремећаја (измјештање кука, деформација кичме).

Правилним и правовременим лијечењем хидроцефалуса, интелигенција се може одржати, међутим, повећава се конвулзивна спремност. Често, развој церебеларне инсуфицијенције се манифестује у недостатку координације малих покрета.

Миеломенингоцеле је често праћена малформацијама других система: расцеп усне, дефекти срца и уринарни тракт. Аномалије уретера или бубрега могу допринети повећаној смртности са пратећом дисфункцијом мокраћне бешике.

Код деце са бифидом леђа, гојазност се јавља услед смањења моторичке активности, посебно када се тумор налази у торакалном или високом лумбалном подручју. Такође имају нижу стопу метаболизма, што доводи до смањења мишићне масе. Прекомерна тежина спречава ходање и самопомоћ.

Код пацијената са мијеломенингокеле, минерална густина кости се смањује. Ризик су за фрактуре доњих екстремитета. Код многих пацијената, фрактуре се јављају након ортопедских захвата, посебно након интервенција повезаних са имобилизацијом. По правилу, такве фрактуре брзо расту заједно са претјераним формирањем калуса.

Главни фактор погоршања горњег уринарног тракта је повећање интравезикалног притиска током накупљања урина и мокрења. Када се то догоди, рефлукс урина у уретре и њихово ширење. Повећан притисак у мокраћној бешици настаје због кршења инервације сфинктера - кружног мишића који затвара унутрашњи улаз у мокраћну цијев. Осим тога, сам тон зида мокраћне бешике се смањује.

Код девојчица са менингокеле, пубертет се јавља 1 до 2 године раније од вршњака, што је повезано са хидроцефалусом и гојазношћу. Типичан губитак осетљивости на гениталије. Жена са овом болешћу може толерисати и родити здравог детета, али у исто време има повећан ризик од инфекције уринарног тракта, бола у леђима, пролапса здјеличних органа након порода.

Код младих мушкараца, осетљивост гениталија је смањена са леђа бифиде, ерекција је поремећена, и због тога је смањена плодност. Потенцијал за порођај треба процијенити појединачно, ако је потребно, користити се протезе пениса и електрична стимулација.

Последице

Пацијенти имају ниво интелигенције унутар нормалног опсега, али нижи него у општој популацији. Што је виши ниво повреде, већа је вероватноћа да ће доћи до менталне ретардације. Највјероватније когнитивно оштећење у хидроцефалусу. Обезбедити одлив течности (заобилазећи хидроцефалус) омогућава вам одржавање нормалног нивоа интелигенције код детета. Пацијенти који уопште не захтевају маневрисање имају веће шансе за нормалан самосталан живот.

Многа деца имају погоршање видне и слушне меморије, нарушену координацију покрета у горњим екстремитетима. У подгрупи пацијената са хидроцефалусом, често се јавља осебујан говорни поремећај - вербозни, бесмислени, сленговски говор, праћен слабим разумевањем говора и менталне ретардације.

Постоје проблеми у учењу, посебно у области математике, логике, ако је потребно, визуелне перцепције и решавања проблема. У 30 до 40% случајева постоји недостатак пажње. Међутим, код 75% деце са бифидом, ниво ИК прелази 80.

Способност кретања зависи од нивоа лезије. Када је тумор испод нивоа Л3, спашава се способност да се креће, да се не формирају прекрупе, потреба за свакодневном негом често није присутна. У одраслој доби, отприлике половина пацијената је у стању да хода самостално или уз помоћ помоћних средстава (нпр. Ходалица). Друга половина је приморана да користи инвалидска колица.

Максимална мобилност се постиже 8 - 9 година. Ако се у овом тренутку не обезбеди свеобухватна рехабилитација, мобилност пацијената се смањује током адолесценције због повећања тежине и слабости мишића ногу. Смањена покретљивост прати развој депресије.

Рутинска активност је вјероватнија код особа без хидроцефалуса и код лезија на нивоу Л4 и испод. Међутим, они могу имати дисфункцију бешике. Што је већи степен оштећења, то је боља свакодневна активност пацијента ограничена. Контрола мокрења се постиже у 40 - 80% пацијената, црева - у 50 - 85% пацијената, а најбоље вријеме за формирање таквих вјештина је старост до 7 година.

Тактика код новорођенчади

Како се лечи бифида леђа код новорођенчади: ако постоји хернијска протрузија прекривена кожом, хитна операција није потребна. Хируршко лијечење се проводи у првој години живота у одјелу за дјечју неурокирургију.

Ако беба на рођењу има паралитичну стопалицу, неопходно је почети са лечењем по Понзетти методи већ од 7. дана живота, према препорукама педијатријског ортопеда.

За хидроцефалус повезан са Арнолд-Цхиари синдромом, операција вентрикуларног бипасс-а (обнова циркулације цереброспиналне течности) је неопходна у неонаталном периоду.

Ако се спинална хернија детектује са разријеђеном омотачем, угроженом руптуром или без омотача, операција се обавља у неонаталној хирургији у року од 2 дана након рођења. Операција се састоји од изолације кичмене мождине, њеног урањања у спинални канал, затварања мождане овојнице и пластике вертебралног дефекта. Након операције често се појачава хидроцефалички синдром, што захтева још једну хитну интервенцију - ранжирање алкохолних пића.

Тактика код старије деце и одраслих

Главни проблем пацијената са спина бифидом је патологија уринарног тракта са додатком инфекције и развојем бубрежне инсуфицијенције.

Третман се одвија у фазама:

Обезбедити дете са инвалидитетом потребним бројем катетера, писоара, специјалне одеће.

Ако је потребно, континуирана катетеризација мокраћне бешике.

БОС-терапија (биофеедбацк метода)

Електростимулација бешике

Операција лумбалне кичме

Наношење стоме за излучивање урина помоћу додатка

Пластични сфинктер, уградња имплантата за одржавање урина

Напредак у лечењу довео је до повећања броја пацијената са дефектима неуралне цеви који могу да учествују у друштву. Међутим, пацијенти са менингокелом од рођења до одраслог доба захтевају медицинску, укључујући хируршку, негу, као и дуготрајну рехабилитацију.

У савременом лечењу леђне бифиде, опште је познато да постоји потреба за тимским приступом, односно, неколико интеракционих стручњака (неонатолог, педијатар, хирург, ортопед, неуролог, логопед и други) учествују у лечењу пацијента. Значајну улогу има рехабилитациони лекар који координира многе компоненте третмана, које заједно помажу пацијенту да максимално искористи преостале функције, посебно способност да се брине о себи и да се креће.

Брига о пацијентима са тешким инвалидитетом захтијева координиране напоре и опсежне клиничке ресурсе. Квалитет живота таквих пацијената је у великој мјери одређен брзином, дјелотворношћу и потпуношћу лијечења започетог од рођења.

Повећани фактори ризика за формирање леђне бифиде укључују:

  • присуство дефекта у развоју спиналне цеви код старије деце,
  • жена која има блиског рођака са бифидом у леђима има веће шансе да има дете са истом дијагнозом
  • Дијагноза повратне бифиде може се дати дјетету чија мајка је у својој исхрани стално осјећала недостатак фолне киселине. Запамтите да је овај витамин изузетно потребан за фетус,
  • примена валпроичне киселине може допринети развоју дефекта у спиналној цеви, јер спречава нормалну апсорпцију витамина Б9,
  • гојазност
  • повећање телесне температуре током трудноће.

Врсте леђа бифиде

Дефект спиналне цеви може се поделити у три типа, у зависности од клиничких манифестација.

Повратак окултног сматра се најлакшим обликом болести. Она нема видљивих манифестација. Дефект кичме није визуелно детектован. То може да уради само лекар и само радиографским прегледом. Код овакве бифиде леђа нема киле, међутим, голим оком могу се открити друге патологије, на пример, тумори или спиналне цисте.

Ова спина бифида се често одвија без симптома. Међутим, могу се појавити у каснијем добу, када дете, на пример, почне да хода. Болест има латентну форму и манифестује се у влажном слоју.

Озбиљнија патологија је менингокела. Може се видети голим оком. Одговарајућа дијагноза се поставља након рођења. Међутим, спинална супстанца у овој фази болести је без патологија.

Најсложенија малформација кичме је миеломенингоцеле. Нажалост, управо овај облик Спина бифиде најчешће се јавља код новорођенчади. Постоји испупчење не само мембрана кичмене мождине, већ и њене супстанце, па чак и корена кичменог стуба. Кила је често отворена. Дјеца често умиру од таквог дефекта, а првог дана након рођења.

Међутим, ако такво дијете преживи, патит ће од инконтиненције, фецеса, парализе и менталне ретардације цијелог живота.

Најкарактеристичнији симптоми бифиде леђа код деце

Задњи део бифиде је најчешће локализован у вертебралном сакралном делу кичме. Понекад се у овом делу кичме може осетити. Дешава се да се спина бифида не осећа све док дете не почне да хода, или док се не формира произвољно мокрење.

Код менингокеле и мијеломенингокеле, симптоми спина бифиде карактеришу парализа, оштећење функције бешике. Као резултат таквих малформација кичме, дете остаје на животу.

Многи болесници са спина бифидом формирају хидроцефалус. Ово стање захтева хитну хируршку корекцију како би се повратио нормалан проток цереброспиналне течности.

Код деце са благом спином бифидом, уочени су следећи карактеристични симптоми:

  • поремећај говора, гутање,
  • моторни поремећаји у доњим екстремитетима,
  • закривљеност кичме
  • цлубфоот
  • малформације зглоба кука,
  • ранији сексуални развој (посебно код девојчица),
  • депресиван
  • кардиоваскуларне болести
  • кожних проблема
  • визуелни дефекти.

Спина бифида код одраслих

Иако је леђа бифиде потврђена скоро одмах након рођења детета, у неким случајевима ова патологија може бити у одраслом добу. По правилу, леђа бифиде код одраслих се посматрају у њеном најблажем облику.

Пре свега, одрасли се суочавају са таквим неугодним проблемима као што су инконтиненција или фецес. У неким случајевима, особа може да примети део косе на леђима, велики кртица или трун беле. У овој области дошло је до расцепа кичме.

У одраслој доби може доћи до повреде инервације доњих екстремитета. Често то доводи не само до губитка бола или температурне осјетљивости, већ и до парезе, парализе. Као резултат тога, одрасли не могу нормално да користе своју ногу или руку.

Будући да инконтиненција урина или фекалија остаје читав живот, онда је таква особа присиљена стално користити пелене. То је због чињенице да он често није у стању да контролише физиолошке потребе свог тела.

Коначно, многе одрасле особе са бифидом имају закривљеност кичме различитог степена. Он изазива разне дисфункције мишићно-скелетног система.

Карактеристике дијагнозе спине бифиде

Упркос чињеници да је медицина недавно постигла значајан успех у лечењу болести ове врсте, али да би се смањила учесталост спине бифиде, потребне су ефикасне превентивне мере. Жена треба да посети генетичара у периоду планирања за трудноћу. Консултација терапеута, уролога и неуролога је такође важна.

Током трудноће, такве дијагностичке мјере су важне.

  1. Амниоцентеза. Истовремено се преко абдоминалне шупљине убаци танка игла како би мајка сакупила амнионску течност за накнадно испитивање. Текућина се мора анализирати како би се потврдило или одбацило присуство дефекта неуралне цеви. Овај тип дијагнозе онемогућава уочавање мањих дефеката у кичменој туби.
  2. Ултразвук - поступак је потпуно безопасан и поуздан. Омогућава вам да истражите стање унутрашњих органа фетуса, укључујући и кичму. Има висок степен поузданости у дијагностиковању леђа бифида, као и других повезаних патологија.
  3. Крвни тестови. Лекар обично препоручује да се уради крвни тест у 15 и 20 недељи трудноће. Свим женама треба урадити тест крви.

Када се потврди патологија развоја неуралне цеви, лекар обично препоручује трудници да прекине трудноћу.

Спина Бифида Треатмент

Ако је детету дијагностикована спин бифида, лечење треба почети што је пре могуће. Једини излаз је операција. Ово се односи на тешке случајеве болести. Операција се може изводити само у оним случајевима када дијете нема контраиндикације. Новорођенчад са мијелоцелом и менингомијелоцелом треба оперисати у року од 24 сата.

Међутим, операција не може да реши све проблеме који проистичу из ове болести. А то је првенствено повезано са парезом и парализом. Они ће остати до краја живота, а задатак лекара у овом случају је да постигне минималну тежину симптома. Ако је потребно, лекар прописује терапијску гимнастику и корективне терапеутске процедуре.

Понекад пацијенту може бити потребан ортопедски третман. Изводи се у случајевима када не може нормално ходати.

Постоје клинике у којима се обављају пренаталне операције. Међутим, у овом тренутку нису нашли апликацију.

Лечење бифиде леђа код одраслих има за циљ спречавање могућих компликација.

Лечење новорођенчади

Идеално, терапија почиње прије рођења дјетета. Чак иу овој фази могуће је извршити хируршку интервенцију, елиминисати киле и друге дефекте у развоју кичме. Таква операција се ријетко изводи, али вам омогућава да спријечите деформације живаца, задржава способност да се нормално развија у будућности и физички и ментално. Тренутно, такве интервенције нису извршене у Руској Федерацији.

Ако је било могуће открити повреду прије рођења, потребно је искључити природни генерички процес у корист царског реза. Ово је неопходно да би се спречила даља деформација кичмене мождине и њене нервне структуре.

У већини случајева, хирурзи почињу да раде скоро одмах након рођења бебе и испоставило се да му је дијагностикована Спина Бифида. Лекари елиминишу деформацију коштаног ткива кичме, како не би додатно пореметили нервни систем. Отвара се хернијска шупљина, живци који су остављени за границе налазе се назад, што ближе природној локализацији. Урезана шупљина је зашивена. Ово помаже у ослобађању новорођених пацијената од визуелне протрузије, али они живци који су већ оштећени не могу бити рехабилитовани.

Приоритетни циљ третмана је омогућити особи да се нормално креће у будућности. После операције, протетике, физикалне терапије, физиотерапије. У многим случајевима, потребно је неколико операција - на пример, ако је током првог изливања цереброспиналне течности настала течност спиналног канала. А у будућности, кичмена мождина може изгледати као да је "залепљена" на кост, и поново ће бити потребан рад хирурга.

Ако је леђа само подељена, а кичмена мождина не излази кроз рупу, могуће је допустити пацијенту да се нормално креће, да формира пуноправну личност. Ако је кичмена мождина изашла кроз рупу и оштећен је велики број живаца, смрт је могућа. Или, ако се терапија покаже што успјешнијом, пацијент ће морати да живи са великим бројем неизљечивих компликација.

Лечење старије деце

Често се паралитички симптоми више не могу излечити. Али деца са Спина Бифидом су мучена другим уролошким проблемом. Потребно је стабилизовати мокрење, вештачки уклањањем урее из бешике. У ту сврху користе се катетери. Од отприлике девет година, дете може већ обавити ову процедуру.

Потребно је пацијенту обезбедити катетере, пријемнике урина, посебне листове. Понекад морате катетере стално користити. Мокраћна бешика је стимулисана струјом.

Модерна медицина напредује, а све је више људи који су искусили најтеже манифестације своје болести и могли су нормално да живе у друштву, раду и учењу. Али ова патологија у сваком случају захтева стални медицински надзор, бројне операције.

Погледајте видео: Spina bifida myelomeningocele, meningocele, occulta - causes, symptoms, treatment (Новембар 2019).

Loading...